تامین اجتماعی و بیمه

تامین اجتماعی و بیمه سازوکاری حمایتی برای پوشش ریسک‌های شغلی، درمانی و بازنشستگی افراد در برابر حوادث، بیماری، بیکاری و پیری است جهت رزرو وقت مشاوره با شماره ۰۹۱۲۸۳۹۴۴۸۳ تماس حاصل فرمائید.

قانون تأمین اجتماعی یکی از مهم‌ترین قوانین در حوزه حمایت‌های اجتماعی در ایران است که هدف اصلی آن حمایت از کارگران، کارمندان و سایر اقشار جامعه در برابر مخاطراتی مانند بیماری، ازکارافتادگی، بیکاری، پیری و فوت است. این قانون برای اولین بار در سال ۱۳۵۴ تصویب شد و پس از آن بارها اصلاح و تکمیل شده است.

آدرس ما : تهران _ خیابان انقلاب _ نرسیده به میدان فردوسی _ کوچه نیائی _ پلاک ۷/۱ _ دفتر وکالت

مسیر از راه حمل و نقل عمومی : شما با استفاده از ایستگاه مترو ی فردوسی میتوانید آسان تر به دفتر وکالت ما تشریف بیاورید   

اهداف قانون تأمین اجتماعی:

1. حمایت از بیمه‌شدگان (بیماری، بارداری، ازکارافتادگی، بازنشستگی، فوت).

2. پوشش درمانی (بیمه سلامت و خدمات پزشکی).

3. حمایت از بیکاران (پرداخت مستمری بیکاری).

4. حمایت از خانواده‌ی بیمه‌شده (مستمری بازماندگان).

5. پیشگیری از حوادث شغلی و بیماری‌های ناشی از کار.

اشخاص تحت پوشش قانون تأمین اجتماعی:

• کارگران (مشمول قانون کار)

• کارمندان دولت (با شرایط خاص)

• خویش‌فرماها (مانند کسبه، صنعتگران و کشاورزان)

• سایر افراد داوطلب (که می‌توانند به صورت اختیاری بیمه شوند)

مهم‌ترین مزایای قانون تأمین اجتماعی:

1. بیمه درمانی:

   • پوشش هزینه‌های پزشکی، دارو، بیمارستان و خدمات درمانی.

2. مستمری بازنشستگی:

   • پس از رسیدن به سن بازنشستگی (معمولاً ۶۰ سال برای مردان و ۵۵ سال برای زنان) یا داشتن حداقل سابقه پرداخت حق بیمه.

3. مستمری ازکارافتادگی:

   • در صورت ازکارافتادگی کلی یا جزئی ناشی از کار یا بیماری.

4. مستمری بازماندگان:

   • پرداخت به بازماندگان (همسر، فرزندان، پدر و مادر) در صورت فوت بیمه‌شده.

5. حق بیمه بیکاری:

   • در صورت بیکاری غیرارادی، پرداخت حداکثر ۱۲ ماه کمک هزینه بیکاری.

6. مرخصی استحقاقی و زایمان:

   • مرخصی با حقوق برای بیماری، زایمان و حوادث ناشی از کار.

حق بیمه تأمین اجتماعی:

حق بیمه معمولاً به صورت درصدی از حقوق (حدود ۳۰٪) محاسبه می‌شود که ۷٪ توسط کارگر، ۲۰٪ توسط کارفرما و ۳٪ توسط دولت پرداخت می‌شود.
(نسبت‌ها ممکن است بر اساس نوع شغل و قانون اصلاحی متفاوت باشد.)

سازمان اجراکننده:

سازمان تأمین اجتماعی (با زیرمجموعه‌هایی مانند صندوق بازنشستگی، درمان و بیمه بیکاری) مسئول اجرای این قانون است.

تغییرات و اصلاحات اخیر:

• گسترش پوشش بیمه‌ای به اقشار جدید مانند سرمایه‌گذاران، هنرمندان و ورزشکاران.

• افزایش سن بازنشستگی در برخی موارد.

• اصلاح نحوه محاسبه مستمری‌ها بر اساس میانگین حقوق سال‌های آخر خدمت

قانون بیمه مجموعه‌ای از مقررات و اصول حقوقی است که روابط بین بیمه‌گر (شرکت بیمه)، بیمه‌گذار (شخص یا سازمانی که بیمه می‌کند) و ذینفع (کسی که از بیمه منتفع می‌شود) را تنظیم می‌کند. این قانون در ایران تحت عنوان “قانون بیمه مصوب ۱۳۱۶” و اصلاحات بعدی آن اجرا می‌شود و انواع بیمه‌های تجاری و اختیاری را پوشش می‌دهد.

اهداف اصلی قانون بیمه:

1. ایجاد امنیت مالی برای جبران خسارت‌های ناخواسته.

2. تقسیم ریسک بین افراد جامعه.

3. حمایت از حقوق بیمه‌گذاران و بیمه‌شدگان در قراردادهای بیمه.

انواع بیمه‌های تحت پوشش قانون بیمه:

1. بیمه‌های اشخاص (بیمه عمر، بیمه درمان، بیمه حوادث)

2. بیمه‌های اموال (بیمه آتش‌سوزی، بیمه خودرو، بیمه مسکن)

3. بیمه‌های مسئولیت (بیمه مسئولیت مدنی، بیمه مسئولیت حرفه‌ای)

4. بیمه‌های اجتماعی (مانند تأمین اجتماعی که توسط دولت اداره می‌شود)

مفاهیم کلیدی در قانون بیمه:

1. قرارداد بیمه (بیمه‌نامه):

   • توافق کتبی بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار که شرایط و تعهدات دو طرف را مشخص می‌کند.

2. حق بیمه:

   • مبلغی که بیمه‌گذار به شرکت بیمه پرداخت می‌کند.

3. خسارت:

   • زیان مالی یا جانی که تحت پوشش بیمه است.

4. فرانشیز (سهم بیمه‌گذار از خسارت):

   • بخشی از خسارت که بیمه‌گذار باید خودش بپردازد.

5. شرایط تعلیق یا فسخ بیمه‌نامه:

   • مواردی مانند عدم پرداخت حق بیمه یا ارائه اطلاعات نادرست می‌تواند بیمه‌نامه را باطل کند.

اصول مهم در قانون بیمه:

1. اصل حسن نیت:

   • بیمه‌گذار باید تمام اطلاعات مربوط به ریسک را صادقانه ارائه دهد.

2. اصل غرامت:

   • بیمه‌گر فقط به اندازه‌ی خسارت واقعی پرداخت می‌کند (مثلاً در بیمه اموال).

3. اصل نفع بیمه‌ای:

   • بیمه‌گذار باید “نفع بیمه‌ای” داشته باشد (مثلاً در بیمه عمر، ذینفع باید از فوت بیمه‌شده متضرر شود).

4. اصل تسبیب:

   • اگر خسارت ناشی از تقصیر شخص ثالث باشد، بیمه‌گر می‌تواند به جای بیمه‌گذار از او مطالبه کند.

تفاوت بیمه‌های اجتماعی (تأمین اجتماعی) و بیمه‌های تجاری:

• بیمه اجتماعی (تأمین اجتماعی):

  • اجباری است، توسط دولت اداره می‌شود و هدف آن حمایت از عموم مردم است.

  • مثال: بیمه بازنشستگی، بیمه درمان کارگران.

    بیمه تجاری:

    • اختیاری است و توسط شرکت‌های خصوصی یا دولتی ارائه می‌شود.

    • مثال: بیمه شخص ثالث خودرو، بیمه آتش‌سوزی.

مراجع حل اختلاف در بیمه:

• هیأت تشخیص و حل اختلاف بیمه (در سازمان بیمه مرکزی ایران).

• دادگاه‌های حقوقی در صورت عدم حل اختلاف.

• حق بیمه (یا حقُ البیمه) مبلغی است که بیمه‌گذار (شخص یا شرکت) به شرکت بیمه پرداخت می‌کند تا تحت پوشش قرارداد بیمه قرار گیرد. این مبلغ به‌عنوان هزینه دریافت خدمات بیمه‌ای محسوب می‌شود و معمولاً به صورت ماهانه، سالانه یا یک‌جا (بسته به نوع بیمه) پرداخت می‌شود.

  حق بیمه برای “چه چیزی” پرداخت می‌شود؟

  حق بیمه در ازای پوشش ریسک‌های مشخص شده در بیمه‌نامه پرداخت می‌شود، مانند:

  1. جبران خسارت مالی (مثلاً در بیمه خودرو، آتش‌سوزی یا مسکن).

  2. پوشش درمانی (در بیمه تکمیلی درمان).

  3. پرداخت مستمری یا سرمایه (در بیمه عمر و بازنشستگی).

  4. جبران مسئولیت مدنی (مثلاً در بیمه شخص ثالث یا مسئولیت پزشکان).

  عوامل مؤثر بر میزان حق بیمه:

  1. نوع بیمه (بیمه عمر معمولاً گران‌تر از بیمه مسئولیت است).

  2. میزان ریسک (مثلاً سن بیمه‌شده در بیمه عمر یا سوابق رانندگی در بیمه خودرو).

  3. مبلغ پوشش بیمه‌ای (هرچه سرمایه بیمه بیشتر باشد، حق بیمه بالاتر است).

  4. مدت بیمه‌نامه (پرداخت سالانه ممکن است ارزان‌تر از ماهانه باشد).

  5. شرایط اضافه (مثل فرانشیز یا پوشش‌های تکمیلی

در نظام حقوقی ایران، شکایات و دعاوی مربوط به تأمین اجتماعی و بیمه، بسته به نوع اختلاف و طرفین دعوا، در مراجع مختلفی قابل رسیدگی است. در ادامه، مراجع صالح برای رسیدگی به دعاوی و شکایات تأمین اجتماعی و بیمه را به تفکیک و همراه با توضیح کامل بیان می‌کنم:

 ۱. هیأت‌های تشخیص مطالبات (بدوی و تجدیدنظر)

 صلاحیت:

رسیدگی به اعتراض کارفرمایان نسبت به برگ تشخیص یا برگ مطالبه حق بیمه صادرشده از سوی سازمان تأمین اجتماعی.

 ساختار:

• هیأت بدوی: متشکل از نماینده سازمان تأمین اجتماعی، نماینده کارفرما، و یک عضو بی‌طرف.

• هیأت تجدیدنظر: در صورت اعتراض به رأی هیأت بدوی تشکیل می‌شود، با ترکیب متفاوت برای رعایت بی‌طرفی بیشتر.

آدرس ما : تهران _ خیابان انقلاب _ نرسیده به میدان فردوسی _ کوچه نیائی _ پلاک ۷/۱ _ دفتر وکالت

مسیر از راه حمل و نقل عمومی : شما با استفاده از ایستگاه مترو ی فردوسی میتوانید آسان تر به دفتر وکالت ما تشریف بیاورید   

ویژگی‌ها:

• مهلت اعتراض: ۳۰ روز از تاریخ ابلاغ.

• رسیدگی غیرقضایی است.

• تصمیم هیأت تجدیدنظر قطعی و لازم‌الاجرا است.

نکته مهم: رأی هیأت تجدیدنظر فقط قابل اعتراض در دیوان عدالت اداری است، نه در دادگاه‌های عمومی یا کیفری.

 ۲. دیوان عدالت اداری

 صلاحیت:

بر اساس ماده ۱۰ قانون دیوان عدالت اداری، دیوان صالح به رسیدگی است نسبت به:

• شکایات از تصمیمات و آراء هیأت‌های تشخیص مطالبات تأمین اجتماعی؛

• اعتراض به اقدامات اجرایی سازمان تأمین اجتماعی؛

• اعتراض به جریمه‌های بیمه‌ای؛

• شکایات بیمه‌شدگان از سازمان تأمین اجتماعی بابت عدم احتساب سوابق بیمه‌ای، بازنشستگی، ازکارافتادگی، مستمری، خدمات درمانی، غرامت دستمزد و غیره.

طرف شکایت:

• در همه موارد فوق، سازمان تأمین اجتماعی خوانده‌ی دعوا خواهد بود.

شعب صالح:

• شعب بدوی دیوان عدالت اداری.

• در صورت اعتراض به رأی شعبه، رسیدگی در شعب تجدیدنظر دیوان انجام می‌شود.

 ۳. شورای حل اختلاف کارگر و کارفرما (مراجع کار)

 صلاحیت:

رسیدگی به شکایات کارگران علیه کارفرمایان، از جمله:

• عدم بیمه شدن توسط کارفرما؛

• عدم ارسال لیست یا پرداخت حق بیمه از سوی کارفرما؛

• درخواست کارگر برای الزام کارفرما به پرداخت حق بیمه معوق.

 مرجع صالح برای رسیدگی، هیأت تشخیص و سپس هیأت حل اختلاف اداره کار می‌باشد (موضوع مواد ۱۵۷ تا ۱۶۵ قانون کار).

توجه: این مراجع فقط میان کارگر و کارفرما داوری می‌کنند، نه میان کارفرما و سازمان تأمین اجتماعی.

 ۴. مراجع قضایی کیفری

در چه مواردی؟

در مواردی که کارفرما مرتکب جرم شود؛ مثلاً:

• عدم پرداخت حق بیمه کارگر علی‌رغم کسر آن از حقوق؛

• ارائه اسناد خلاف واقع به سازمان؛

• فرار از بیمه کارگر با صحنه‌سازی یا ثبت اشتباهات عمدی.

مطابق ماده ۱۸۳ قانون مجازات اسلامی و ماده ۱۸۳ قانون تأمین اجتماعی، این موارد می‌تواند جنبه کیفری پیدا کند و شاکی (کارگر یا سازمان) می‌تواند به دادسرا و دادگاه کیفری دو مراجعه کند.

 ۵. شعبه اجرای احکام تأمین اجتماعی (وحدت اجرا)

سازمان تأمین اجتماعی در خصوص مطالبات خود نیازی به مراجعه به دادگاه ندارد. بلکه از طریق واحدهای اجرایی خود یا اجرای ثبت، اقدام به:

• صدور اجراییه؛

• توقیف اموال؛

• ممنوع‌الخروجی کارفرما؛
  می‌کند.

اگر کسی به این اجرا اعتراض داشته باشد، می‌تواند به دیوان عدالت اداری شکایت کند.

در پیگیری شکایات یا مطالبات مرتبط با تأمین اجتماعی و بیمه، بسته به نوع موضوع و مرجع رسیدگی، نحوه اقدام متفاوت است. در ادامه، نحوه پیگیری شکایات و اعتراضات در امور بیمه و تأمین اجتماعی را به‌صورت مرحله‌به‌مرحله و کاربردی توضیح می‌دهم:

 ۱. پیگیری اعتراض به برگ تشخیص یا مطالبه حق بیمه (ویژه کارفرما)

گام اول: دریافت برگ تشخیص یا مطالبه

• سازمان تأمین اجتماعی پس از بازرسی یا بررسی لیست‌ها، برگ تشخیص بدهی یا برگ مطالبه صادر می‌کند و به کارفرما ابلاغ می‌کند.

 گام دوم: ثبت اعتراض

• کارفرما تا ۳۰ روز پس از ابلاغ فرصت دارد اعتراض کتبی خود را به شعبه تأمین اجتماعی صادرکننده برگ، تسلیم کند.

• در این اعتراض باید دلایل و مستندات ارائه شود (مثل قراردادها، لیست‌های حقوق، اسناد مالیاتی، اسناد پرداختی).

 گام سوم: رسیدگی در هیأت بدوی

• هیأت بدوی پس از بررسی، رأی صادر می‌کند.

• اگر کارفرما یا سازمان از رأی ناراضی باشند، می‌توانند ظرف ۲۰ روز به هیأت تجدیدنظر اعتراض کنند.

 گام چهارم: رسیدگی در هیأت تجدیدنظر

• پس از صدور رأی هیأت تجدیدنظر، رأی قطعی و لازم‌الاجرا است.

 گام پنجم: اعتراض به دیوان عدالت اداری (در صورت لزوم)

• اگر رأی ناعادلانه بود، کارفرما می‌تواند ظرف ۳ ماه از ابلاغ رأی تجدیدنظر، دادخواست به دیوان عدالت اداری بدهد.

 ۲. پیگیری شکایت بیمه‌شده (کارگر یا بازنشسته)

 موضوعات معمول:

• عدم بیمه شدن توسط کارفرما؛

• محاسبه اشتباه سنوات و سوابق بیمه‌ای؛

• تأخیر در پرداخت مستمری یا خدمات درمانی؛

• حذف بیمه یا قطع مستمری بدون دلیل.

 روش‌های پیگیری:

الف) شکایت از کارفرما:

• مراجعه به اداره کار محل؛

• تسلیم دادخواست به هیأت تشخیص اختلاف کارگر و کارفرما؛

• پیگیری تا هیأت حل اختلاف در صورت اعتراض به رأی.

ب) شکایت از تأمین اجتماعی:

• ثبت شکایت در دیوان عدالت اداری؛

• همراه داشتن مستندات (پرینت سوابق بیمه‌ای، لیست پرداخت‌ها، فرم‌های مستمری و…).

 ۳. پیگیری شکایت یا دادخواست در دیوان عدالت اداری

 مراحل:

1. ثبت‌نام در سامانه ثنا (https://sana.adliran.ir)

2. ورود به سامانه دیوان عدالت اداری (https://divan-edalat.ir)

3. تنظیم و ثبت دادخواست آنلاین (انتخاب شعبه بدوی / ذکر خواسته)

4. ضمیمه کردن مدارک (اسکن برگ تشخیص، رأی هیأت تجدیدنظر، سوابق بیمه، مکاتبات و…)

5. دریافت کدرهگیری و پیگیری از طریق سامانه یا تماس با دیوان.

نکته: اگر شخص دسترسی به اینترنت ندارد، می‌تواند به یکی از دفاتر خدمات الکترونیک قضایی مراجعه و دادخواست را ثبت کند.

۴. پیگیری اجراییه و وصول بدهی (ویژه سازمان تأمین اجتماعی)

سازمان تأمین اجتماعی پس از قطعیت بدهی، از طریق واحد اجرایی خود:

• اجراییه صادر می‌کند؛

• اموال منقول و غیرمنقول را توقیف می‌کند؛

• حساب‌های بانکی را مسدود می‌نماید؛

• ممنوع‌الخروجی کارفرما را درخواست می‌کند.

 اگر کارفرما به اجرای عملیات معترض باشد، می‌تواند در دیوان عدالت اداری یا اجرای ثبت اعتراض خود را پیگیری کند.

نمونه دادخواست مطالبه حق بیمه تأمین اجتماعی

به: دادگاه حقوقی شهرستان …………..

خواهان:
نام و نام خانوادگی: …………..
شماره ملی: …………..
آدرس: …………..

خوانده:
نام شرکت/سازمان: …………..
آدرس: …………..

موضوع: مطالبه حق بیمه تأمین اجتماعی و خسارت متعلقه

خواسته:
1- مطالبه معوقات حق بیمه تأمین اجتماعی به مبلغ ………….. ریال
2- مطالبه خسارت تأخیر تأدیه به نرخ قانونی
3- الزام خوانده به ارائه لیست کامل بیمه شده‌گان به سازمان تأمین اجتماعی

دلایل و مستندات:
1- فتوکپی قرارداد کار
2- فیش‌های حقوقی
3- استعلام از سازمان تأمین اجتماعی
4- اخطاریه‌های ارسالی به خوانده

تاریخ: …………..
امضاء: …………..

نمونه دادخواست ابطال بیمه‌نامه تجاری

به: دادگاه حقوقی شهرستان …………..

خواهان:
نام و نام خانوادگی: …………..
شماره ملی: …………..
آدرس: …………..

خوانده:
نام شرکت بیمه: …………..
شماره بیمه‌نامه: …………..

موضوع: ابطال بیمه‌نامه و استرداد حق بیمه

خواسته:
1- ابطال بیمه‌نامه شماره …………..
2- استرداد حق بیمه پرداختی به مبلغ ………….. ریال
3- مطالبه خسارت معنوی

دلایل و مستندات:
1- تخلف از شرایط قرارداد توسط بیمه‌گر
2- عدم پرداخت خسارت به‌رغم تحقق شرایط بیمه‌نامه
3- مکاتبات انجام شده با شرکت بیمه

تاریخ: …………..
امضاء: …………..

نکات مهم در تنظیم دادخواست:
1- حتماً شماره پرونده تأمین اجتماعی یا بیمه‌نامه را درج کنید
2- به مواد قانونی مربوطه استناد کنید (مثل ماده ۱۴۸ قانون تأمین اجتماعی)
3- مدارک را به صورت منظم ضمیمه کنید
4- درخواست تحقیق محلی یا کارشناسی را در صورت نیاز مطرح کنید

آدرس ما : تهران _ خیابان انقلاب _ نرسیده به میدان فردوسی _ کوچه نیائی _ پلاک ۷/۱ _ دفتر وکالت

مسیر از راه حمل و نقل عمومی : شما با استفاده از ایستگاه مترو ی فردوسی میتوانید آسان تر به دفتر وکالت ما تشریف بیاورید

« با تشکر از وقتی که برای مطالعه این مطلب قرار دادید، شما می توانید با استفاده از قسمت نظرات سوالات حقوقی خود را مطرح کنید تا ما در کوتاهترین زمان ممکن پاسخگو شما باشیم ».